第１０号様式（第１４条関係）
	承認番号	課　長	担当主査	担当者	

　　年　　月　　日	
	
多摩ニュータウン環境組合リサイクルセンター
多目的室使用料還付請求書	
	
多摩ニュータウン環境組合　管理者　殿	
請求者　住　　所	
氏　　名　　　　　　　　印	
電話番号	
	
多摩ニュータウン環境組合リサイクルセンター条例施行規則第14条第２項の規定により、多目的室使用料還付を請求します。	
請求の理由	条例施行規則第14条第１項第（１号・２号・３号・４号）による。	
請求金額	円	
	
口座振替を依頼します。	
振込先
金融機関			銀　　　行		
			信金・信組	支店	
			農　　　協		
預金種類	当　　座	普　　通	口座番号		
フリガナ
口座名義