第５号様式（第１０条関係）
	承認番号	課　長	担当主査	担当者	

多摩ニュータウン環境組合リサイクルセンター多目的室使用申請書	
	
使用日・時間及び施設	　　　年　月　日（　）午前・午後　時　分　から
午前・午後　時　分　まで	
	多目的室１・多目的室２・多目的室３	
	　　　年　月　日（　）午前・午後　時　分　から
午前・午後　時　分　まで	
	多目的室１・多目的室２・多目的室３	
	　　　年　月　日（　）午前・午後　時　分　から
午前・午後　時　分　まで	
	多目的室１・多目的室２・多目的室３	
	　　　年　月　日（　）午前・午後　時　分　から
午前・午後　時　分　まで	
	多目的室１・多目的室２・多目的室３	
使用目的・人数		人	
使用料	無	有	円	
使用器具等		
使用条件		
上記のとおり、多摩ニュータウン環境組合リサイクルセンター多目的室の使用を申請します。	
	
　　年　　月　　日	
団体名	
登録番号	
代表者氏名	
使用責任者　住所	
氏名　　　　　　　　　　　電話番号	
	
多摩ニュータウン環境組合　管理者　殿